Τη Γραμματεία της Ομάδας Εθελοντών Αιμοδοτών Μαΐστρου
ΕΠΩΝΥΜΟ: …………………………………….
ΟΝΟΜΑ: ………………………………………..
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ : ……………………………
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ:………………… ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:……………………
ΤΟΠΟΣ ΔΙΑΜΟΝΗΣ: ……………………………
ΟΔΟΣ:……………………………………. ΑΡΙΘΜΟΣ:……………………………..
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΟΙΚΙΑΣ:…………………… ΚΙΝΗΤΟ:……………………………….
ΠΑΓΓΕΛΜΑ:……………………………
ΟΜΑΔΑ ΑΙΜΑΤΟΣ :…………………….
Ο/Η ΑΙΤ………
ΣΤΑΓΟΝΑ ΣΤΑΓΟΝΑ ΓΕΜΙΖΟΥΜΕ ΩΚΕΑΝΟΥΣ ΑΓΑΠΗΣ
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου